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【お申込みフォーマット】


    お申込みの方は、下記内容をもれなく埋めて、コピー&ペーストして、

    メールで送ってください。  info@girasol-x.com  まで。


        お名前(フリガナ)                                          

        お電話番号    

        携帯電話

        E-mail


(以下のうち、不要のものは消して下さい)


■ ワークショップに申し込みます。

        《東京》 2日間ワークショップ 48,000円


■ 個人セッションに申込みます。 (個人セッションは、先に、電話での仮予約が必要です)

        通訳   要  ・  不 要

        セッションご予約日  10/     AM/PM :   ~


        《東京》 個人セッション 初めての方 32,400円

        《東京》 個人セッション リピーターの方 30,240円

       

        追加チャート作成        枚  1,000円×        枚=         円

            ※ ご自身のチャートを含め3枚まで料金に含む。チャート作成4枚目から追加料金となります。

       

お振込合計額                 円


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チャート(出生図)作成用

■ バースデータ1 ご本人様  性別 男性・女性
生年月日 西暦 年 月 日  
出生時刻 AM/PM 時 分 生まれ      
出生場所  国:  
都道府県:  
都市名:   

(以下は必要な方のみ/4枚目以降はコピーして使用して下さい)

■ バースデータ2 ご本人様との続柄(  ) 性別 男性・女性
生年月日 西暦 年 月 日  
出生時刻 AM/PM 時 分 生まれ      
出生場所  国:  
都道府県:  
都市名:   

■ バースデータ3 ご本人様との続柄(  ) 性別 男性・女性
生年月日 西暦 年 月 日  
出生時刻 AM/PM 時 分 生まれ      
出生場所  国:  
都道府県:  
都市名:   

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その他、連絡事項等ございましたら、下記にお書き添え下さい。

 




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アンケートにご協力下さい。
1. どちらで、この催しをお知りになりましたか?
2. 占星術について、関心のあるテーマがあれば、お教え下さい。
3. ご意見、ご要望などお聞かせ下さい。
4. 今後、GIRASOL(ジラソル)からのザビエ・ベトコートに関連する情報をご希望になりますか?
    a. e-mailによる情報の配信
    b. 封書(ダイレクトメール)による情報の郵送
    c. e-mail、封書ともに送って欲しい
    d. e-mail、封書ともに送らないで欲しい

          5. 封書でのご案内が必要な方は、ご住所をお知らせ下さい。


           

どうもありがとうございました。

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※お預かりしました個人情報につきましては、個人セッションのチャート作成、

個人セッションとワークショップのご参加にあたってのご連絡にのみ使用させて頂きます。


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