【お申込みフォーマット】
個人セッションにお申込みの方は、下記内容をもれなく埋めて
メールかFAXにて、送ってください。
お名前(フリガナ)
ご住所
（〒 ‐ ）
お電話番号
携帯電話
Ｅ-mail
（以下のうち、不要のものは消して下さい。）
■2日間ワークショップに申込みます。 参加費 40,000円
■ 個人セッションに申込みます。 （個人セッションは、先に、電話での仮予約が必要です）
通訳 要 ・ 不 要
セッションご予約日 10/ AM/PM : ～
個人セッション 25,000円
追加チャート作成 枚 1,000円× 枚＝ 円
※ ご自身のチャートを含め3枚まで料金に含む。４枚目から追加です。
お振込合計額 円
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
チャート（出生図）作成用
■ バースデータ1 ご本人様 性別 男性・女性
生年月日 西暦 年 月 日
出生時刻 ＡＭ／ＰＭ 時 分 生まれ
出生場所 国：
都道府県：
都市名：
（以下は必要な方のみ／4枚目以降はコピーして使用して下さい）
■ バースデータ2 ご本人様との続柄（ ） 性別 男性・女性
生年月日 西暦 年 月 日
出生時刻 ＡＭ／ＰＭ 時 分 生まれ
出生場所 国：
都道府県：
都市名：
■ バースデータ3 ご本人様との続柄（ ） 性別 男性・女性
生年月日 西暦 年 月 日
出生時刻 ＡＭ／ＰＭ 時 分 生まれ
出生場所 国：
都道府県：
都市名：
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
その他、連絡事項等ございましたら、下記にお書き添え下さい。
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
アンケートにご協力下さい。
1. どちらで、この催しをお知りになりましたか？
2. 占星術について、関心のあるテーマがあれば、お教え下さい。
3. ご意見、ご要望などお聞かせ下さい。
4. 今後、GIRASOL（ジラソル）からのザビエ・ベトコートに関連する情報をご希望になりますか？
a. e-mailによる情報の配信
b. 封書（ダイレクトメール）による情報の郵送
c. e-mail、封書ともに送って欲しい
d. e-mail、封書ともに送らないで欲しい
どうもありがとうございました。
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
※お預かりしました個人情報につきましては、個人セッションのチャート作成、個人セッションとワークショップの
ご参加にあたってのご連絡にのみ使用させて頂きます。
